dtrigan1412
Thành viên khởi nghiệp 01653163756
Ghi danh : 05/08/2017
Bài viết : 16
Xu : 26068
Được thích : 0
Ý thức : Tốt
Giới tính : 
Tuổi : 29
Đến từ : TP HCM
Raovat.tuoitrevn.NET - Diễn đàn rao vặt hiệu quả - Đăng tin quảng cáo miễn phí, mua bán rao vặt uy tín chất lượng hàng đầu Việt Nam .I.GIỚI THIỆU:
Đã có những tiến bộ lớn về bệnh viêm gan B từ các nghiên cứu gần đây về diễn tiến tự nhiên của bệnh cũng như từ các thử nghiệm lâm sàng của các thuốc kháng virus. REVEAL, một nghiên cứu dài hơn một thập niên về vài ngàn bệnh nhân viêm gan virus B với kháng nguyên bề mặt (HBsAg) dương tính ở người trưởng thành Đài Loan, đã chứng minh rằng mức độ HBV DNA ban đầu ở những người mang HBsAg trong độ tuổi từ 30-65 tuổi có liên quan trực tiếp đến khả năng phát triển ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát và xơ gan 10 năm sau. Các nghiên cứu khác đã đi đến kết luận tương tự . Về vấn đề điều trị, nó đã được chứng minh rằng ức chế virus lâu dài làm giảm tỷ lệ các kết cục xấu lâm sàng , đặc biệt là ở bệnh nhân xơ hóa tiến triển . Điều quan trọng chắc chắn cho rằng việc tiếp tục ức chế virus vẫn có lợi cho dù sự xuất hiện đề kháng làm giảm giá trị điều trị.
Những nghiên cứu diễn tiến tự nhiên và điều trị lâm sàng này đã dẫn đến xuất hiện một khái niệm đơn giản nhưng sâu sắc là "hai vấn đề song hành " của điều trị viêm gan B : sự sử dụng lâu dài thuốc ức chế virus và việc tránh xuất hiện đề kháng. Nguyên lý phù hợp là với sự ức chế virus hoàn toàn tạo nên lợi ích lâm sang tối đa, và lượng virus trong máu còn sót lại tại các thời điểm trong khi điều trị với một số thuốc chống virs bằng đường uống đã được chứng minh làm tăng nguy cơ đề kháng với điều trị, và điều này có khả năng ảnh hưởng đến kết quả bệnh nhân .
II.CHỌN ĐIỀU TRỊ NÀO?
Thách thức đầu tiên cần đối mặt của một người lâm sang, người lập kế hoạch để điều trị một bệnh nhân viêm gan B mãn là thuốc nào được lựa chọn. Các thuốc được công nhận tại Hoa Kỳ cho HBV có thể được phân thành 2 nhóm, điều trị interferon alfa chuẩn và điều trị bằng các nucleos(t)ide uống như bên dưới:
A.Điều trị Interferon alfa chuẩn
Mặc dù interferon alfa-2b đã được chấp thuận cho điều trị viêm gan B vào năm 1991 , nhưng tại thời điểm hiện nay tại Hoa Kỳ, việc điều trị interferon được ưa chuộng là peginterferon alfa-2a vì tiện lợi sử dụng. Peginterferon alfa-2a được chấp thuận cho điều trị viêm gan B ở liều 180 μg / tuần trong 1 năm, dựa trên 2 nghiên cứu chủ chốt . Ở những bệnh nhân HBeAg dương tính, điều trị bằng interferon có thể được mong muốn đem lại sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg trong khoảng 30% các cá nhân sau 1 năm điều trị - một tỷ lệ cao hơn đáng kể so với 12% đến 23% được thấy với 1 năm điều trị bằng thuốc uống. Chống lại lợi thế này, tuy nhiên, là tỉ lệ gia tăng được tích lũy của chuyển đảo ngược HBeAg huyết thanh với điều trị kéo dài thuốc uống (các tỉ lệ tăng đến ~ 30% sau 2 năm điều trị và hơn 40% sau 3 năm điều trị. Thậm chí giả định rằng việc sử dụng kéo dài hơn interferon sẽ dẫn tới tỷ lệ đáp ứng cao hơn, quá trình dùng nó và các triệu chứng bất lợi làm cho việc sử dụng duy trì nó dài hơn 1 năm có vấn đề. Do đó, các bác sĩ lâm sàng có thể kết luận hợp lý rằng tốt hơn là sử dụng điều trị bằng đường uống trong 2-3 năm, hoặc thậm chí lâu hơn, hoặc interferon trong 1 năm.
Một ưu điểm được coi là ưu thế của interferon là khả năng đạt được mục tiêu mất HBsAg hoặc chuyển đổi huyết thanh HBsAg trong 3% đến 8% của những bệnh nhân có kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) dương tính sau 1 năm điều trị. Mất HBsAg đã được quan sát với việc dùng thuốc uống là ≤ 1% ở hầu hết các nghiên cứu của adefovir, lamivudine, và telbivudine. Entecavir xuất hiện tạo ra tỉ lệ cao hơn của việc HBsAg mất (2 %) ở bệnh nhân HBeAg dương tính sau 1 năm điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân HBeAg dương tính mất HBsAg là 5% và 3% sau 2 năm điều trị với entecavir hoặc lamivudine, riêng từng chất tương ứng. Hơn nữa, trong một thử nghiệm quan trọng gần đây của tenofovir ở những bệnh nhân HBeAg dương tính, 3% mất HBsAg sau 1 năm điều trị. Do đó, mặc dù interferon có thể vẫn giữ lại một ưu thế trong việc đạt được HBsAg mất sau 1 năm điều trị, nhưng nó không còn được xem là khả năng duy nhất để đạt được đích cuối này.
B.Điều trị các Nucleos(t)ide bằng đường uống
Mặc dù dữ liệu chính xác còn thiếu, phần lớn các bệnh nhân được nhận điều trị do FDA (Food and Dryg Adminitration) Hoa Kỳ chấp thuận cho viêm gan B mãn tính tại Hoa Kỳ được điều trị bằng các nucleos(t)ide vì tính hiệu quả và khả năng dung nạp tốt của chúng.
1.Lamivudine. Sự ra đời của lamivudine vào cuối những năm 1990 là một cuộc cách mạng vào thời điểm đó: đó là thuốc uống đầu tiên được công nhận để điều trị viêm gan B mãn tính, và nó vẫn còn được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên, lamivudine có đề kháng xấu, với 23% bệnh nhân đề kháng tại domain YMDD của DNA polymerase (codon rtM204V/I/S) tại năm đầu tiên điều trị, tăng tới 46% tại năm 2, 55% ở năm 3, và sau đó 65-71% ở năm 4 và 5 . Hơn nữa, hầu hết các cá nhân này sẽ phát triển thêm 1 hoặc nhiều đột biến nữa ở codon rtV173L và / hoặc rtL180M, vị trí bảo quản sự tái tạo của virus. Với những hiện tượng này, lamivudine không còn được sử dụng như một loại thuốc đầu tiên trong viêm gan B mãn tính khi các lựa chọn khác có khả năng, như đã được thể hiện trong hướng dẫn điều trị gần đây.
2.Adefovir. Adefovir, một chất tương tự nucleotide, là thuốc uống thứ hai được giới thiệu cho bệnh viêm gan B mạn. Mặc dù hoạt tính kháng virus của adefovir và thông tin kháng thuốc được cải thiện so với lamivudine, nhưng thuốc này đã không đem lại một tỉ lệ ức chế virus lớn hơn lamivudine với liều 10 mg được đề nghị hàng ngày để tránh độc thận, ở liều cao adefovir hơn được quan sát trong các thử nghiệm HIV trước đó. Trong những cuộc thử nghiệm quan trọng, HBV DNA âm tính lúc 1 năm đạt được 21% và 51% ở bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg xảy ra ở 12% bệnh nhân sau 1 năm, nhưng tỷ lệ dần dần tăng lên 48% sau 5 năm. Adefovir có một lý lịch đề kháng tốt hơn nhiều so với lamivudine, với tỉ lệ đề kháng cộng dồn genotypic là 0% và 3% ở 1 và 2 năm, mặc dù tỷ lệ đề kháng genotypic đã tăng đến 29% trong nghiên cứu mở rộng 5-năm quan trọng được thực hiện ở bệnh nhân HBeAg-âm tính. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có HBV DNA <1.000 copies/ ml ở năm đầu tiên thì tỷ lệ đề kháng tại năm 4 chỉ là 4%.
3.Entecavir. Entecavir đã được phê duyệt tại Hoa Kỳ vào năm 2005. Trong những nghiên cứu chủ chốt trong 1 năm, entecavir 0,5 mg hàng ngày ức chế HBV DNA đến mức không thể phát hiện ở 67% những trường hợp HBeAg dương tính và 90% bệnh nhân HBeAg-âm tính so với 36% và 72% tương ứng với từng nhóm khi dùng lamivudine. Tuy nhiên, cũng như tất cả các thuốc kháng virus uống được nghiên cứu cho đến nay, hiệu quả kháng virus lớn hơn đã không dịch chuyển được tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg cao hơn: 21% với entecavir và 18% với lamivudine. Cũng tương tự như các nghiên cứu trước đó với các các thuốc khác, sự duy trì ức chế virus là hiếm khi được thấy ở bệnh nhân HBeAg-âm tính những người đã ngừng điều trị sau 1 năm. Quan sát kéo dài ở các bệnh nhân HBeAg dương tính từ chương trình này cho thấy một tỷ lệ cộng dồn sự sạch HBV DNA ở hơn 90% trường hợp sau 4 năm. Lưu ý rằng các bệnh nhân nhận entecavir dài hạn vì không đáp ứng ban đầu , thất bại đối với việc làm sạch HBeAg, hoặc tái phát sau khi sạch HBeAg trong năm đầu tiên đã được dùng một liều entecavir dài hạn 1,0 mg / hàng ngày.
Các dữ liệu đề kháng của entecavir đã được chứng minh là rất tốt, với tỷ lệ cộng dồn đề kháng genotypic là 1,2% tại thời điểm 5 năm ở những bệnh nhân tự nguyện nhận điều trị trước đó. Các hàng rào di truyền cao đối với đề kháng của entecavir ở những bệnh nhân điều trị tự nguyện có thể giải thích vì quy luật của những đột biến thay thế 3 amino acid trong DNA polymerase do đề kháng xảy ra, bao gồm 2 trong những đột biến liên quan đến đề kháng của lamivudine (ví dụ: M204V / I + L180M) cộng với một đột biến liên quan đến entecavir “được ký hiệu bổ sung” tại locus 169 , 202 hoặc 250. Trái ngược hoàn toàn, ở những bệnh nhân đề kháng lamivudine, khoảng 35% bệnh nhân xuất hiện đề kháng entecavir 1,0 mg dùng hàng ngày trong vòng 3 năm khi được chuyển sang dùng entecavir. Vì thế, đơn trị liệu với entecavir bây giờ phải được coi là một lựa chọn gần tốt nhất cho bệnh nhân đề kháng lamivudine, và phương thức cho việc điều trị những bệnh nhân đề kháng lamivudine đã dứt khoát thay đổi theo hướng bổ sung thêm, như một chất tương tự nucleotide: adefovir hoặc tenofovir.
Tham khảo thêm BÁC SĨ GAN
C.Hướng dẫn cho việc lựa chọn đơn trị liệu ban đầu
Tại thời điểm hiện tại, các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc nào để sử dụng cho những bệnh nhân viêm gan B mãn tính nên tập trung vào việc đạt được sự ức chế virus nhanh chóng, mạnh mẽ với một nguy cơ đề kháng đi kèm tối thiểu. Với các tiêu chí được quan tâm này, cả hai hướng dẫn AASLD và bảng hướng dẫn chuyên sâu đã xuất bản một phác đồ đề nghị (đôi khi được gọi là “phác đồ Mỹ”) đồng ý rằng lamivudine đơn trị liệu nên tránh dùng như là một chế độ điều trị đầu tiên. Những trường hợp ngoại lệ có thể sử dụng lamivudine như là dự phòng chống lại sự tái hoạt động của virus ở những người HBsAg không hoạt động mà nhận hóa trị hoặc trong ba tháng cuối của thai kỳ- thời điểm mà ghi nhận theo dõi an toàn của nó được biện minh cho việc sử dụng này để ngăn ngừa lây truyền chu sinh. Tuy nhiên, trong thai kỳ nhà lâm sàng nên biết rằng cả telbivudine và tenofovir là thuốc nhóm B và, do đó khả năng chấp nhận là tương đương nhau mặc dù nhiều dữ liệu có sẵn hơn về việc sử dụng trong thai kỳ (có vài trăm trường hợp mang thai trong cơ sở dữ liệu tenofovir, được xuất phát từ việc sử dụng trong việc nhiễm HIV).
Hai thuốc uống được liệt kê trong các hướng dẫn AASLD như là nhữnng lựa chọn ưu tiên đầu tiên với việc bổ sung peginterferon alfa-2a- mà chính nó vẫn còn là một phương pháp tiếp cận đầu tiên cho cả các bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính, là entecavir và adefovir. Tenofovir hiện nay chưa được phê duyệt để điều trị HBV, nhưng nó đem lại một tỉ lệ ức chế virus cao hơn nhiều so với adefovir trong những thử nghiệm 1 năm quan trọng, nên khi phê duyệt Tenofovir nên thay thế adefovir như là một chất nucleotide tương tự được ưu tiên sử dụng cho điều trị lần đầu.
III. ĐƠN TRỊ LIỆU SO SÁNH VỚI PHỐI HỢP TRỊ LIỆU
Việc quan sát sự xuất hiện đề kháng đối với điều trị HBV, và kinh nghiệm tích lũy với điều trị HIV đã dẫn đến ý kiến cho rằng sự điều trị phối hợp đối với HBV nên là thường qui. Tuy nhiên, sự tiến triển chậm hơn rất nhiều của đề kháng HBV và các báo cáo gần đây về các tỉ lệ thấp đề kháng khi điều trị kéo dài của các thuốc mới hơn đã tạm dừng khái niệm điều trị phối hợp thường qui trong khi thiếu các dữ liệu hỗ trợ mạnh mẽ hơn cho thấy một lợi ích hơn của loại điều trị này ở hiệu quả hay đề kháng.
Trong việc ủng hộ quan niệm về điều trị kết hợp đối với HBV, có dữ liệu chứng minh khả năng làm giảm sự đề kháng của lamivudine khi nó được kết hợp với adefovir trong 2 năm so với lamivudine sử dụng một mình. Ngoài ra còn có dữ liệu chứng minh việc tăng cường khả năng ức chế virus khi nucleoside analogue emtricitabine được kết hợp với adefovir so với adefovir sử dụng đơn độc ; tuy nhiên, những phát hiện từ nghiên cứu này có thể chỉ đơn giản phản ánh hiệu quả của các thuốc mạnh hơn (như emtricitabine), những thuốc chưa được đánh giá như một đơn trị liệu trong nghiên cứu này. Ngược lại, thử nghiệm giai đoạn II của telbivudine với đặc điểm là 3 nhóm: lamivudine đơn trị, telbivudine đơn trị, và telbivudine kết hợp với lamivudine. Mức độ ức chế virus sau 1 năm không cao hơn với điều trị phối hợp so với telbivudine. Mặc dù các nhà điều tra đã không chắc chắn lý do tại sao trong trường hợp này, có vẻ như thận trọng để tránh sử dụng thuốc có đề kháng chéo, chẳng hạn như kết hợp lamivudine và telbivudine. Dùng với nhau, những dữ liệu còn hạn chế này không đủ để tạo ra một tiêu chuẩn mới cho việc sử dụng thường quy điều trị phối hợp ở thời điểm hiện nay.
1. Đề kháng được xác định đối với một thuốc. Những dữ liệu hiện tại với adefovir và lamivudine trong các thiết lập của đề kháng lamivudine cho thấy điều trị phối hợp phải luôn luôn được sử dụng trong hai thuốc này, bởi vì những thông tin đề kháng adefovir đã thất bại điều trị khi được dùng đơn trị liệu đã được ghi nhận ở đây. Bằng cách loại suy, cho dù không có dữ liệu được công bố, nhiều nguyên nhân của các chuyên gia cho rằng sự đề kháng đã được xác định đối với bất kỳ loại thuốc kháng HBV thì nên điều trị bằng liệu pháp kép.
2. Xơ gan. Đặc biệt là xơ gan tiến triển, nó rất quan trọng để tránh đề kháng do nguy cơ mất bù sau một viêm gan bùng phát.
3. Đồng nhiễm HIV / HBV. Những hướng dẫn gần đây cho thấy HBV ở những bệnh nhân này luôn luôn cần được điều trị trong tình trạng điều trị retrovirus hoạt tính cao, thường là với một chế độ điều trị có tenofovir, bất kể số lượng CD4. Entecavir đơn trị liệu gần đây đã cho thấy hoạt tính ức chế thích hợp chống lại HIV để được chọn cho những đột biến mà gây nên sự kháng lamivudine.
Nguồn: drthuthuy.com
Đã có những tiến bộ lớn về bệnh viêm gan B từ các nghiên cứu gần đây về diễn tiến tự nhiên của bệnh cũng như từ các thử nghiệm lâm sàng của các thuốc kháng virus. REVEAL, một nghiên cứu dài hơn một thập niên về vài ngàn bệnh nhân viêm gan virus B với kháng nguyên bề mặt (HBsAg) dương tính ở người trưởng thành Đài Loan, đã chứng minh rằng mức độ HBV DNA ban đầu ở những người mang HBsAg trong độ tuổi từ 30-65 tuổi có liên quan trực tiếp đến khả năng phát triển ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát và xơ gan 10 năm sau. Các nghiên cứu khác đã đi đến kết luận tương tự . Về vấn đề điều trị, nó đã được chứng minh rằng ức chế virus lâu dài làm giảm tỷ lệ các kết cục xấu lâm sàng , đặc biệt là ở bệnh nhân xơ hóa tiến triển . Điều quan trọng chắc chắn cho rằng việc tiếp tục ức chế virus vẫn có lợi cho dù sự xuất hiện đề kháng làm giảm giá trị điều trị.
Những nghiên cứu diễn tiến tự nhiên và điều trị lâm sàng này đã dẫn đến xuất hiện một khái niệm đơn giản nhưng sâu sắc là "hai vấn đề song hành " của điều trị viêm gan B : sự sử dụng lâu dài thuốc ức chế virus và việc tránh xuất hiện đề kháng. Nguyên lý phù hợp là với sự ức chế virus hoàn toàn tạo nên lợi ích lâm sang tối đa, và lượng virus trong máu còn sót lại tại các thời điểm trong khi điều trị với một số thuốc chống virs bằng đường uống đã được chứng minh làm tăng nguy cơ đề kháng với điều trị, và điều này có khả năng ảnh hưởng đến kết quả bệnh nhân .
II.CHỌN ĐIỀU TRỊ NÀO?
Thách thức đầu tiên cần đối mặt của một người lâm sang, người lập kế hoạch để điều trị một bệnh nhân viêm gan B mãn là thuốc nào được lựa chọn. Các thuốc được công nhận tại Hoa Kỳ cho HBV có thể được phân thành 2 nhóm, điều trị interferon alfa chuẩn và điều trị bằng các nucleos(t)ide uống như bên dưới:
A.Điều trị Interferon alfa chuẩn
Mặc dù interferon alfa-2b đã được chấp thuận cho điều trị viêm gan B vào năm 1991 , nhưng tại thời điểm hiện nay tại Hoa Kỳ, việc điều trị interferon được ưa chuộng là peginterferon alfa-2a vì tiện lợi sử dụng. Peginterferon alfa-2a được chấp thuận cho điều trị viêm gan B ở liều 180 μg / tuần trong 1 năm, dựa trên 2 nghiên cứu chủ chốt . Ở những bệnh nhân HBeAg dương tính, điều trị bằng interferon có thể được mong muốn đem lại sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg trong khoảng 30% các cá nhân sau 1 năm điều trị - một tỷ lệ cao hơn đáng kể so với 12% đến 23% được thấy với 1 năm điều trị bằng thuốc uống. Chống lại lợi thế này, tuy nhiên, là tỉ lệ gia tăng được tích lũy của chuyển đảo ngược HBeAg huyết thanh với điều trị kéo dài thuốc uống (các tỉ lệ tăng đến ~ 30% sau 2 năm điều trị và hơn 40% sau 3 năm điều trị. Thậm chí giả định rằng việc sử dụng kéo dài hơn interferon sẽ dẫn tới tỷ lệ đáp ứng cao hơn, quá trình dùng nó và các triệu chứng bất lợi làm cho việc sử dụng duy trì nó dài hơn 1 năm có vấn đề. Do đó, các bác sĩ lâm sàng có thể kết luận hợp lý rằng tốt hơn là sử dụng điều trị bằng đường uống trong 2-3 năm, hoặc thậm chí lâu hơn, hoặc interferon trong 1 năm.
Một ưu điểm được coi là ưu thế của interferon là khả năng đạt được mục tiêu mất HBsAg hoặc chuyển đổi huyết thanh HBsAg trong 3% đến 8% của những bệnh nhân có kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) dương tính sau 1 năm điều trị. Mất HBsAg đã được quan sát với việc dùng thuốc uống là ≤ 1% ở hầu hết các nghiên cứu của adefovir, lamivudine, và telbivudine. Entecavir xuất hiện tạo ra tỉ lệ cao hơn của việc HBsAg mất (2 %) ở bệnh nhân HBeAg dương tính sau 1 năm điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân HBeAg dương tính mất HBsAg là 5% và 3% sau 2 năm điều trị với entecavir hoặc lamivudine, riêng từng chất tương ứng. Hơn nữa, trong một thử nghiệm quan trọng gần đây của tenofovir ở những bệnh nhân HBeAg dương tính, 3% mất HBsAg sau 1 năm điều trị. Do đó, mặc dù interferon có thể vẫn giữ lại một ưu thế trong việc đạt được HBsAg mất sau 1 năm điều trị, nhưng nó không còn được xem là khả năng duy nhất để đạt được đích cuối này.
B.Điều trị các Nucleos(t)ide bằng đường uống
Mặc dù dữ liệu chính xác còn thiếu, phần lớn các bệnh nhân được nhận điều trị do FDA (Food and Dryg Adminitration) Hoa Kỳ chấp thuận cho viêm gan B mãn tính tại Hoa Kỳ được điều trị bằng các nucleos(t)ide vì tính hiệu quả và khả năng dung nạp tốt của chúng.
1.Lamivudine. Sự ra đời của lamivudine vào cuối những năm 1990 là một cuộc cách mạng vào thời điểm đó: đó là thuốc uống đầu tiên được công nhận để điều trị viêm gan B mãn tính, và nó vẫn còn được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên, lamivudine có đề kháng xấu, với 23% bệnh nhân đề kháng tại domain YMDD của DNA polymerase (codon rtM204V/I/S) tại năm đầu tiên điều trị, tăng tới 46% tại năm 2, 55% ở năm 3, và sau đó 65-71% ở năm 4 và 5 . Hơn nữa, hầu hết các cá nhân này sẽ phát triển thêm 1 hoặc nhiều đột biến nữa ở codon rtV173L và / hoặc rtL180M, vị trí bảo quản sự tái tạo của virus. Với những hiện tượng này, lamivudine không còn được sử dụng như một loại thuốc đầu tiên trong viêm gan B mãn tính khi các lựa chọn khác có khả năng, như đã được thể hiện trong hướng dẫn điều trị gần đây.
2.Adefovir. Adefovir, một chất tương tự nucleotide, là thuốc uống thứ hai được giới thiệu cho bệnh viêm gan B mạn. Mặc dù hoạt tính kháng virus của adefovir và thông tin kháng thuốc được cải thiện so với lamivudine, nhưng thuốc này đã không đem lại một tỉ lệ ức chế virus lớn hơn lamivudine với liều 10 mg được đề nghị hàng ngày để tránh độc thận, ở liều cao adefovir hơn được quan sát trong các thử nghiệm HIV trước đó. Trong những cuộc thử nghiệm quan trọng, HBV DNA âm tính lúc 1 năm đạt được 21% và 51% ở bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg xảy ra ở 12% bệnh nhân sau 1 năm, nhưng tỷ lệ dần dần tăng lên 48% sau 5 năm. Adefovir có một lý lịch đề kháng tốt hơn nhiều so với lamivudine, với tỉ lệ đề kháng cộng dồn genotypic là 0% và 3% ở 1 và 2 năm, mặc dù tỷ lệ đề kháng genotypic đã tăng đến 29% trong nghiên cứu mở rộng 5-năm quan trọng được thực hiện ở bệnh nhân HBeAg-âm tính. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có HBV DNA <1.000 copies/ ml ở năm đầu tiên thì tỷ lệ đề kháng tại năm 4 chỉ là 4%.
3.Entecavir. Entecavir đã được phê duyệt tại Hoa Kỳ vào năm 2005. Trong những nghiên cứu chủ chốt trong 1 năm, entecavir 0,5 mg hàng ngày ức chế HBV DNA đến mức không thể phát hiện ở 67% những trường hợp HBeAg dương tính và 90% bệnh nhân HBeAg-âm tính so với 36% và 72% tương ứng với từng nhóm khi dùng lamivudine. Tuy nhiên, cũng như tất cả các thuốc kháng virus uống được nghiên cứu cho đến nay, hiệu quả kháng virus lớn hơn đã không dịch chuyển được tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg cao hơn: 21% với entecavir và 18% với lamivudine. Cũng tương tự như các nghiên cứu trước đó với các các thuốc khác, sự duy trì ức chế virus là hiếm khi được thấy ở bệnh nhân HBeAg-âm tính những người đã ngừng điều trị sau 1 năm. Quan sát kéo dài ở các bệnh nhân HBeAg dương tính từ chương trình này cho thấy một tỷ lệ cộng dồn sự sạch HBV DNA ở hơn 90% trường hợp sau 4 năm. Lưu ý rằng các bệnh nhân nhận entecavir dài hạn vì không đáp ứng ban đầu , thất bại đối với việc làm sạch HBeAg, hoặc tái phát sau khi sạch HBeAg trong năm đầu tiên đã được dùng một liều entecavir dài hạn 1,0 mg / hàng ngày.
Các dữ liệu đề kháng của entecavir đã được chứng minh là rất tốt, với tỷ lệ cộng dồn đề kháng genotypic là 1,2% tại thời điểm 5 năm ở những bệnh nhân tự nguyện nhận điều trị trước đó. Các hàng rào di truyền cao đối với đề kháng của entecavir ở những bệnh nhân điều trị tự nguyện có thể giải thích vì quy luật của những đột biến thay thế 3 amino acid trong DNA polymerase do đề kháng xảy ra, bao gồm 2 trong những đột biến liên quan đến đề kháng của lamivudine (ví dụ: M204V / I + L180M) cộng với một đột biến liên quan đến entecavir “được ký hiệu bổ sung” tại locus 169 , 202 hoặc 250. Trái ngược hoàn toàn, ở những bệnh nhân đề kháng lamivudine, khoảng 35% bệnh nhân xuất hiện đề kháng entecavir 1,0 mg dùng hàng ngày trong vòng 3 năm khi được chuyển sang dùng entecavir. Vì thế, đơn trị liệu với entecavir bây giờ phải được coi là một lựa chọn gần tốt nhất cho bệnh nhân đề kháng lamivudine, và phương thức cho việc điều trị những bệnh nhân đề kháng lamivudine đã dứt khoát thay đổi theo hướng bổ sung thêm, như một chất tương tự nucleotide: adefovir hoặc tenofovir.
Tham khảo thêm BÁC SĨ GAN
C.Hướng dẫn cho việc lựa chọn đơn trị liệu ban đầu
Tại thời điểm hiện tại, các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc nào để sử dụng cho những bệnh nhân viêm gan B mãn tính nên tập trung vào việc đạt được sự ức chế virus nhanh chóng, mạnh mẽ với một nguy cơ đề kháng đi kèm tối thiểu. Với các tiêu chí được quan tâm này, cả hai hướng dẫn AASLD và bảng hướng dẫn chuyên sâu đã xuất bản một phác đồ đề nghị (đôi khi được gọi là “phác đồ Mỹ”) đồng ý rằng lamivudine đơn trị liệu nên tránh dùng như là một chế độ điều trị đầu tiên. Những trường hợp ngoại lệ có thể sử dụng lamivudine như là dự phòng chống lại sự tái hoạt động của virus ở những người HBsAg không hoạt động mà nhận hóa trị hoặc trong ba tháng cuối của thai kỳ- thời điểm mà ghi nhận theo dõi an toàn của nó được biện minh cho việc sử dụng này để ngăn ngừa lây truyền chu sinh. Tuy nhiên, trong thai kỳ nhà lâm sàng nên biết rằng cả telbivudine và tenofovir là thuốc nhóm B và, do đó khả năng chấp nhận là tương đương nhau mặc dù nhiều dữ liệu có sẵn hơn về việc sử dụng trong thai kỳ (có vài trăm trường hợp mang thai trong cơ sở dữ liệu tenofovir, được xuất phát từ việc sử dụng trong việc nhiễm HIV).
Hai thuốc uống được liệt kê trong các hướng dẫn AASLD như là nhữnng lựa chọn ưu tiên đầu tiên với việc bổ sung peginterferon alfa-2a- mà chính nó vẫn còn là một phương pháp tiếp cận đầu tiên cho cả các bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính, là entecavir và adefovir. Tenofovir hiện nay chưa được phê duyệt để điều trị HBV, nhưng nó đem lại một tỉ lệ ức chế virus cao hơn nhiều so với adefovir trong những thử nghiệm 1 năm quan trọng, nên khi phê duyệt Tenofovir nên thay thế adefovir như là một chất nucleotide tương tự được ưu tiên sử dụng cho điều trị lần đầu.
III. ĐƠN TRỊ LIỆU SO SÁNH VỚI PHỐI HỢP TRỊ LIỆU
Việc quan sát sự xuất hiện đề kháng đối với điều trị HBV, và kinh nghiệm tích lũy với điều trị HIV đã dẫn đến ý kiến cho rằng sự điều trị phối hợp đối với HBV nên là thường qui. Tuy nhiên, sự tiến triển chậm hơn rất nhiều của đề kháng HBV và các báo cáo gần đây về các tỉ lệ thấp đề kháng khi điều trị kéo dài của các thuốc mới hơn đã tạm dừng khái niệm điều trị phối hợp thường qui trong khi thiếu các dữ liệu hỗ trợ mạnh mẽ hơn cho thấy một lợi ích hơn của loại điều trị này ở hiệu quả hay đề kháng.
Trong việc ủng hộ quan niệm về điều trị kết hợp đối với HBV, có dữ liệu chứng minh khả năng làm giảm sự đề kháng của lamivudine khi nó được kết hợp với adefovir trong 2 năm so với lamivudine sử dụng một mình. Ngoài ra còn có dữ liệu chứng minh việc tăng cường khả năng ức chế virus khi nucleoside analogue emtricitabine được kết hợp với adefovir so với adefovir sử dụng đơn độc ; tuy nhiên, những phát hiện từ nghiên cứu này có thể chỉ đơn giản phản ánh hiệu quả của các thuốc mạnh hơn (như emtricitabine), những thuốc chưa được đánh giá như một đơn trị liệu trong nghiên cứu này. Ngược lại, thử nghiệm giai đoạn II của telbivudine với đặc điểm là 3 nhóm: lamivudine đơn trị, telbivudine đơn trị, và telbivudine kết hợp với lamivudine. Mức độ ức chế virus sau 1 năm không cao hơn với điều trị phối hợp so với telbivudine. Mặc dù các nhà điều tra đã không chắc chắn lý do tại sao trong trường hợp này, có vẻ như thận trọng để tránh sử dụng thuốc có đề kháng chéo, chẳng hạn như kết hợp lamivudine và telbivudine. Dùng với nhau, những dữ liệu còn hạn chế này không đủ để tạo ra một tiêu chuẩn mới cho việc sử dụng thường quy điều trị phối hợp ở thời điểm hiện nay.
1. Đề kháng được xác định đối với một thuốc. Những dữ liệu hiện tại với adefovir và lamivudine trong các thiết lập của đề kháng lamivudine cho thấy điều trị phối hợp phải luôn luôn được sử dụng trong hai thuốc này, bởi vì những thông tin đề kháng adefovir đã thất bại điều trị khi được dùng đơn trị liệu đã được ghi nhận ở đây. Bằng cách loại suy, cho dù không có dữ liệu được công bố, nhiều nguyên nhân của các chuyên gia cho rằng sự đề kháng đã được xác định đối với bất kỳ loại thuốc kháng HBV thì nên điều trị bằng liệu pháp kép.
2. Xơ gan. Đặc biệt là xơ gan tiến triển, nó rất quan trọng để tránh đề kháng do nguy cơ mất bù sau một viêm gan bùng phát.
3. Đồng nhiễm HIV / HBV. Những hướng dẫn gần đây cho thấy HBV ở những bệnh nhân này luôn luôn cần được điều trị trong tình trạng điều trị retrovirus hoạt tính cao, thường là với một chế độ điều trị có tenofovir, bất kể số lượng CD4. Entecavir đơn trị liệu gần đây đã cho thấy hoạt tính ức chế thích hợp chống lại HIV để được chọn cho những đột biến mà gây nên sự kháng lamivudine.
Nguồn: drthuthuy.com
|
|
|
